Terapia di combinazione di prima scelta, riduzione dei valori pressori ‘target’, valutazione del rischio cardiovascolare globale, impiego dei diuretici solo in seconda battuta e terapia antiipertensiva nella sindrome metabolica. Sono questi i punti cruciali che saranno affrontati dalle nuove linee guida sull’ipertensione arteriosa che sono attualmente revisionate congiuntamente dalla European Society of Hypertension e dalla European Society of Cardiology.

“Le nuove linee guida saranno disponibili nel 2007” premette Giuseppe Mancia, dell’Università di Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza, “e non saranno solo un semplice aggiornamento delle raccomandazioni precedenti del 2003 ma prenderanno in considerazioni aspetti e temi innovativi emersi dalla ricerca scientifica degli ultimissimi tempi.”

Il primo punto affrontato riguarderà i livelli pressori ‘target’ di 140/90 mm Hg.

“Il beneficio assicurato da una terapia antiipertensiva” afferma Mancia “è in primo luogo determinato dalla riduzione della pressione arteriosa di per sé piuttosto che dalla scelta del farmaco. A dimostrarlo vi sono i risultati dello studio Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration e del trial VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation), nel quale i pazienti randomizzati ad amlodipina piuttosto che a valsartan hanno raggiunto valori pressori di 4 mm Hg più bassi nei primi 6 mesi e ciò si è associato a una riduzione degli eventi cardiovascolari.”

L’obiettivo pressorio da raggiungere sarà ancora una volta più basso nei pazienti ad alto rischio.

“In questi casi la pressione deve essere inferiore a 130/80 mm Hg” precisa Mancia “come ben indicano i dati del IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial).”

Le nuove linee guida affermarano poi che vi deve essere più spazio per la terapia di associazione.

“Ulteriori evidenze a sostegno di tale scelta” ricorda Mancia “sono proprio di recente emerse dal trial ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), nel quale circa il 90% dei pazienti, tutti ad alto rischio, sono stati trattati con una combinazione di farmaci per poter raggiungere i valori pressori ‘target’.”

Per quanto riguarda il rischio cardiovascolare totale, le nuove linee guida richiameranno l’attenzione dei medici alla necessità di quantificare periodicamente il danno d’organo eventuale.

“Per valutare in modo puntuale il profilo di rischio di un paziente iperteso” riflette Mancia “non ci si può limitare alle carte del rischio ma è necessario eseguire un completo iter diagnostico cardiovascolare e rilevare l’eventuale presenza di un danno d’organo subclinico. Studi come il LFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension) hanno dimostrato che la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra e la riduzione della secrezione urinaria di proteine con la terapia antiipertensiva si associano a una riduzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare. E’ inoltre sempre più evidente il ruolo del monitoraggio domiciliare e dinamico della pressione arteriosa.”

Quali invece le variazioni terapeutiche che saranno sancite dalle linee guida 2007?

“In primo luogo” anticipa Mancia “non vi sarà più spazio per considerare i diuretici come farmaci di prima scelta per il trattamento dell’ipertensione. Anche il ruolo dei beta-bloccanti sarà da dimensionare perché studi come l’ASCOT hanno dimostrato che il beta-bloccante atenololo è meno efficace del calcio-antagonista amlodipina nella protezione del paziente iperteso. Rimarranno però invariate le raccomandazioni all’uso dei beta-bloccanti in sottogruppi specifici come i pazienti con cardiopatia ischemica:”

I calcio-antagonisti sono invece destinati ad avere un posto sempre più preminente nella terapia dell’ipertensione.

“I risultati del VALUE” ricorda Mancia “hanno dimostrato che l’incidenza di infarto miocardico si riduce più con amlodipina che con valsartan,   e più in generale i risultati di tanti studi e meta-analisi sono ormai univoci nel dimostrare l’efficacia e la sicurezza d’uso dei calcio-antagonisti nei pazienti con ipertensione arteriosa.”

Maggiore cautela sarà invece prestata sulle reali proprietà extra-pressorie di ACE-inibitori e sartani.

“A proposito della presunta protezione offerta contro lo stroke” afferma Mancia “vi sono stati due studi a favore, LIFE e MOSES, e due studi contro, SCOPE e ACCESS, e pertanto sarà necessario bilanciare le evidenze disponibili. Analogamente per quanto riguarda la prevenzione della fibrillazione atriale appare ragionevole aspettare ulteriori conferme e soprattutto comprendere il meccanismo di azione prima di trarre conclusioni definitive.”

Vera novità delle linee guida 2007 sarà costituita dallo spazio che sarà dedicato all’impatto metabolico dei farmaci antiipertensivi.

“L’insorgenza di diabete mellito in corso di terapia” sottolinea Mancia “si verifica meno frequentemente con i calcio-antagonisti e i bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone rispetto ai diuretici e ai betabloccanti e pertanto queste due classi dovranno essere evitate nei pazienti con sindrome metabolica.”

Presentati durante l’European Meeting on Hypertension svoltosi a Madrid i favorevoli risultati su doxazosina emersi nel trial Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm

Dal Trial ASCOT nuovi dati sull’efficacia di doxazosina

L’aggiunta di doxazosina alla terapia in atto in 10.069 pazienti ha ridotto significativamente la pressione arteriosa e i livelli di tutte le frazioni lipidiche

Una ulteriore analisi dei risultati del grande trial multicentrico ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm) fornisce la definitiva conferma che doxazosina è un farmaco antiipertensivo ideale nella terapia di combinazione dell’ipertensione arteriosa.

E’ quanto emerso durante lo European Meeting on Hypertension, l’importante convegno annuale organizzato dalla European Society of Hypertension che quest’anno si è svolto a Madrid, Spagna, dal 12 al 16 giugno 2006.

“Anche se molte linee guida dell’ipertensione arteriosa raccomandano l’uso degli alfa-bloccanti nelle terapie di combinazione, i dati a supporto di tale indicazione sono stati a lungo non conclusivi.”  E’ quanto affermato da Peter Sever,   dell’Imperial College, Londra, Regno Unito, responsabile del trial ASCOT.   “Questa premessa spiega perché siano tanto importanti” sottolinea Sever “i risultati emersi dalla ulteriore analisi del braccio pressorio del trial ASCOT.”

L’analisi statistica ha infatti evidenziato che quando la pressione arteriosa non è controllata dal trattamento in atto l’aggiunta di doxazosina è altamente efficace in terza battuta ed esercita un effetto benefico, piccolo ma statisticamente significativo, sul quadro lipidico.

“Nell’ASCOT-BPLA” ha premesso Neil Chapman, del  St. Mary's Hospital, di Londra, Regno Unito, “se la pressione arteriosa non veniva ridotto ai valori ‘target’ con l’impiego di due farmaci oppure il trattamento era compromesso dall’insorgenza di effetti collaterali, poteva essere aggiunta doxazosina a dosi comprese tra 4 e 8 mg al giorno.”

Complessivamente sono stati trattati con doxazosina 10.069 pazienti (80% uomini e con età media di 62,6 anni) nei quali il farmaco è stato aggiunto dopo una media di 1,28 anni dal momento della randomizzazione. La durata mediana di uso ininterrotto di doxazosina è stata di 1,01 anni. Le dosi medi iniziali e finali di doxazosina sono stati rispettivamente pari a 4,1 mg al dì e a 7,0 mg al dì.

“Il valore medio di pressione arteriosa sistolica” ha affermato Chapman “si è ridotto in modo statisticamente significativo di 11,7 mm Hg (P<0.0001), analogamente a quanto evidenziato dalla pressione arteriosa diastolica che è scesa mediamente di 6,9 mm Hg (P<0.0001). Grazie all’aggiunta di doxazosina è stato possibile raggiungere i valori ‘target’ di pressione arteriosa in ben 2.987 pazienti (30%), un risultato che è stato possibile raggiungere indipendentemente da sesso, diabete, razza o terapia antiipertensiva in atto.”

Degno di nota è sicuramente il fatto che nello studio sono stati registrati effetti benefici sui valori di colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL e trigliceridi, tutti apparsi ridotti in modo statisticamente significativo (P<0.0001) dopo terapia con doxazosina.

L’incidenza di eventi collaterali tra tutti i pazienti trattati con doxazosina è stata del 25,1%.

“Tra i pazienti che hanno interrotto la terapia con doxazosina” ha specificato Chapman “i sintomi più frequentemente riportati sono stati vertigine (20,7%), astenia (14,8%), cefalea (8,9%) ed edema (8,1%).”

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