IL TRIAL CAMELOT

The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis

(Nissen SE, for the CAMELOT Investigators. Effect of Antihypertensive Agents on Caardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and Normal Blood Pressure.  JAMA 2004; 292; 2217-2226)
 

La somministrazione di amlodipina in pazienti con cardiopatia ischemica riduce significativamente l’incidenza di eventi cardiovascolari avversi. Al contrario, la terapia con un ACE-inibitore, l’enalapril, determina effetti terapeutici di minore entità e mai statisticamente significativi. 

Solo l’amlodipina, ma non l’enalapril, infine, è in grado di rallentare la progressione della placca aterosclerotica dei pazienti con malattia coronarica.

Sono questi gli importantissimi risultati del trial CAMELOT che ha confrontato gli effetti di amlodipina ed enalapril in 1991 pazienti seguiti  per due anni.

Scopo dello studio

I farmaci antiipertensivi hanno numerose proprietà benefiche che possono contribuire alla riduzione degli eventi cardiovascolari persino nei pazienti con cardiopatia ischemica.

Proprio questa è stata la considerazione che ha spinto a promuovere il CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) (JAMA 2004; 292; 2217-2226).

Nel trial sono stati confrontati gli effetti di due farmaci appartenenti a classi differenti, verso placebo: amlodipina, il primo calcio-antagonista di terza generazione, ed enalapril, rappresentante degli ACE-inibitori.

Il Disegno del CAMELOT

Studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di confronto tra amlodipina, enalapril e placebo, condotto in 100 centri in USA, Canada ed Europa, tra cui anche l'Italia (Figura 1). Nell’ambito del CAMELOT è stato condotto lo studio NORMALISE in cui è stata valutata la progressione delle placche aterosclerotiche tramite tecnica IVUS.

La Popolazione del CAMELOT

Sono stati randomizzati 1.997 pazienti, di età compresa tra 30 e 79 anni, con storia documentata di cardiopatia ischemica. Per essere inclusi nel trial i pazienti dovevano avere valori di pressione arteriosa diastolica <100 mm Hg e non dovevano avere una ostruzione del tronco comune della coronaria sinistra>50%, frazione di eiezione del ventricolo sinistro <40% e scompenso cardiaco.

Dopo una fase di run-in, della durata di 2-6 settimane, i pazienti sono stati randomizzati al trattamento con amlodipina  (alla dose iniziale di 5 mg aumentata dopo una settimana a 10 mg se ben tollerata), enalapril (10 o 20 mg al giorno) o placebo.

Il follow-up, gli “end-point”

1991 sono stati i pazienti effettivamente seguiti nel follow-up per due anni.

L’end-point primario è stato costituito dall’incidenza di eventi cardiovascolari combinati, quali morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico acuto non fatale, arresto cardiaco "resuscitato", rivascolarizzazione coronarica, ricovero ospedaliero per angina, ricovero per scompenso cardiaco, ictus fatale o non fatale o TIA, e diagnosi di vasculopatia periferica.

 Variazioni dei valori pressori con il trattamento 

Sin dal primo mese, i valori di pressione sistolica e diastolica sono diminuiti sia con amlodipina che con enalapril rispetto al placebo, e sono poi rimasti significativamente ridotti per tutta la durata del trial (Figura 3).  Nel follow-up, i valori pressori sistolici e diastolici sono aumentati di 0,7/0,6 mm Hg nel gruppo-placebo, mentre si sono ridotti di 4,8/2,5 mm Hg nel gruppo-amlodipina e di 4,9/2,4 mm Hg nel gruppo-enalapril.

Gli end-point primari

Rispetto al placebo, l’incidenza complessiva di eventi primari avversi è risultata significativamente ridotta all’analisi statistica solo nel gruppo-amlodipina ma non nel gruppo-enalapril, mentre non sono state evidenziate differenze tra i due gruppi trattati con farmaco attivo (Figura 4).

Eventi cardiovascolari sono stati registrati in 151 pazienti del gruppo-placebo (23,1%), in 110 pazienti (16,6%) del gruppo-amlodipina (HR verso placebo: 0,69; P=0.003) e in 136 pazienti (20,2%) del gruppo-enalapril (HR verso placebo: 0,81; P=0.10).

Amlodipina vs placebo. Il confronto tra amlodipina e placebo ha evidenziato che amlodipina riduce l'end-point primario del 31%, percentuale statisticamente significativa. Analizzando i singoli end-point è stato poi evidenziato che amlodipina riduce il ricorso alla rivascolarizzazione coronarica del 27% (P=0.003), il tasso di ospedalizzazione per angina del 42% (P=0.002) e il ricorso alla rivascolarizzazione su vasi già sottoposti a posizionamento di stent (end-point secondario) del 51% .

 Amlodipina vs enalapril Il confronto tra amlodipina ed enalapril ha messo in evidenza che il calcio-antagonista riduce in modo non significativo l'incidenza dell'end-point primario del 19% e diminuisce in modo statisticamente significativo la frequenza di ricoveri ospedalieri per angina del 41%.

 Enalapril vs placebo. Il confronto tra enalapril e placebo ha mostrato con l’ACE-inibitore solo un trend verso una ridotta incidenza dell’end-point primario complessivo. L’analisi statistica ha evidenziato che il trattamento con enalapril versus placebo non si è mai associato a risultati statisticamente significativi.

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