Congresso dell'

American College of Cardiology

Chicago, 29 marzo - 1 aprile 2008

SPECIALE ARITMOLOGIA

Aritmie ventricolari, tachiaritmie atriali e resincronizzazione cardiaca sono state ancora una volta al centro dell’interesse dei ricercatori internazionali che hanno partecipato al congresso annuale dell’American College of Cardiology svoltosi a Chicago dal 29 marzo al 1 aprile 2008.

Le aritmie ventricolari sono state indagate nell’ambito dello studio osservazionale, multicentrico CARISMA che ha avuto per obiettivo la valutazione dell’incidenza e del significato clinico delle turbe del ritmo che si verificano a distanza da un infarto miocardico acuto.

La ricerca è durata 2 anni ed è stata condotta utilizzando i dati forniti dai moderni sistemi ‘loop recorder’ impiantabili. Gli investigatori del CARISMA hanno esaminato 297 pazienti con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (<40%)  senza defibrillatore ma sottoposti a impianto di un ‘event recorder’ per valutare l’incidenza di bradicardia, fibrillazione atriale, blocco atrioventricolare e tachiaritmie ventricolari.

Durante un follow-up di 1,8±0,3 anni, 35 pazienti sono deceduti (11,2%), 25 dei quali per cause cardiache (8,0%). Tachi- e bradi-aritmie sono state documentate in 137 pazienti (46%), che nella maggior parte dei casi sono rimasti asintomatici (86%). L’aritmia più frequente è risultata essere la fibrillazione atriale di nuova insorgenza che è stata osservata in 95 casi (32%). Bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare e tachicardia ventricolare non sostenuta si sono verificate ciascuna approssimativamente nel 10% dei pazienti e sono risultate associate alla morte per cause cardiache all’analisi statistica univariata non aggiustata per altri fattori. Le sole alterazioni elettriche che all’analisi multivariata sono invece risultate indipendentemente associate alla morte cardiaca sono state il blocco atrioventricolare (= 8 secondi) e la durata del  QRS>120 ms.

In base a questi risultati i ricercatori del CARISMA hanno concluso che a differenza di quanto comunemente pensato, la prognosi a distanza da un infarto miocardico acuto non è condizionata maggiormente dalle aritmie ventricolari ma al contrario dalle alterazioni della conduzione elettrica. Inoltre, la ricerca ha sottolineato la grande utilità dei ‘loop recorder’ impiantabili quale strumento diagnostico utile a guidare la scelta della terapia medica  nel post-infarto.

A proposito di tachiaritmie atriali in generale e di fibrillazione atriale in particolare, i risultati di un altro importante studio presentato a Chicago, denominato TRENDS, aiutano ora a definire meglio il rischio di ictus dei pazienti in cui un ‘device’ cardiaco può innescare di per sé episodi transitori di aritmia atriale. In particolare nella ricerca è emerso  che i pazienti in cui la tachiaritmia/fibrillazione atriale persiste per più di 5,5 ore si osserva a 30 giorni un raddoppio del rischio di ‘stroke’.

Questi risultati suggeriscono quindi che proprio la frequenza e la durata degli episodi di tachiaritmia/fibrillazione atriale che possono oggi essere rilevati da un dispositivo elettrico impiantato a scopo terapeutico possono essere di ausilio per identificare il sottogruppo di pazienti a più alto rischio di complicanza cerebrovascolare.  Questo risultato è di particolare interesse considerando che restava controverso il ruolo predittivo degli episodi molto brevi di fibrillazione atriale parossistica.  Ma i grandi progressi tecnologici degli ultimi anni, con la possibilità degli attuali pace-maker, defibrillatori automatici impiantabili e pacemaker biventricolari di registrare tutti gli episodi aritmici, hanno permesso di determinare la soglia alla quale una transitoria tachiaritmia atriale comporta un aumento del rischio tromboembolico. Nella ricerca TRENDS sono stati inclusi pazienti di età uguale o maggiore a 65 anni con uno o più fattori di rischio per ‘stroke’, quali i pazienti con diabete, ipertensione (76% dei casi), insufficienza cardiaca (60% dei casi), pregresso ictus o attacco ischemico transitorio.  Globalmente sono stati esaminati 2.486 pazienti, metà dei quali erano portatori di un pace-maker e metà avevano un defibrillatore automatico impiantabile. Durante un follow-up medio di 1,4 anni si sono verificati 40 eventi ischemici cerebrali.  All’analisi statistica è risultato che i pazienti con periodi di tachicardia o fibrillazione atriale superiori a 5,5 ore avevano un rischio maggiore di 2,2 volte di andare incontro nei successivi 30 giorni a un episodio tromboembolico. I ricercatori del TRENDS hanno quindi concluso che questo sottogruppo di pazienti dovrà d’ora in poi essere tenuto sotto più stretto controllo ogni qualvolta l’interrogazione periodica di un ‘device’ impiantato fornisca simili indicazioni.

Per quanto riguarda la resincronizzazione, infine, sono stati presentati i risultati dello studio  REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic Left vEntricular dysfunction (REVERSE). Scopo del trial, randomizzato e in cieco, è stato quello di confrontare in 610 pazienti in I o II classe funzionale NYHA ed evidenza di asincronia di contrazione ventricolare l’efficacia a 12 mesi della terapia di resincronizzazione cardiaca (N=419) rispetto alla sola terapia medica (N=191). Tutti i pazienti avevano una frazione di eiezione ventricolare sinistra=40% e una durata del QRS=120 msec. L’end-point primario, ovvero la percentuale di pazienti che sono peggiorati clinicamente, è risultata pari a 16% nel gruppo con pacemaker biventricolare e a 21% nel gruppo senza  (p = 0.1). Considerando però l’intera distribuzione di pazienti che sono migliorati, rimasti invariati o peggiorati clinicamente nel follow-up, è stato rilevato un beneficio a favore della terapia di resincronizzazione (p=0.004). Inoltre il pace-maker biventricolare ha prevenuto maggiormente il rimodellamento ventricolare sinistro (p<0.0001) e ha diminuito significativamente l’incidenza di nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p=0.03), confermando quindi anche nei pazienti con lieve insufficienza cardiaca l’utilità quanto meno clinica se non prognostica della terapia di resincronizzazione cardiaca.

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